在施行人工流产手术中,有少数妇女出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降,心律不齐等,严重者还可能出现昏觉、抽搐、休克等一系列症状,医学上将其称之为“人流综合征”。
子宫属于盆腔器官,除接受植物性神经(交感神经、副交感神经)的支配以外,还有丰富的感觉神经分布,子宫颈部的神经末梢又更为敏感。人流术中,由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响,从而刺激了分布在这些区域的神经末梢。绝大部分孕妇通过神经系统的自身调节,能够耐受人流术中的这些机械刺激,但也有少数孕妇由于植物神经稳定性较差,迷走神经自身反射增强,使体内释放出大量的乙酰胆碱,促使冠状动脉痉挛,心肌收缩力减弱,心脏排血量减少,从而出现了上述一系列的表现。这时经过适当处理不会对病人构成威胁,也极少留下后遗症。
人流综合征的发生,是神经、精神综合作用的结果,同心理因素有很大关系。据临床观察,这种综合征比较容易发生在精神紧张,对人流手术充满疑虑的孕妇中。因此,预防此综合征的发生,首先要从心理因素上着手,消除对人流的恐惧心理,避免精神过度紧张,也要尽可能避免在过分疲劳、饥饿的情况下实施手术。手术中,尽可能地减轻对子宫口和宫壁的刺激强度(包括牵拉、扩张宫口,刮搔宫壁等),开始的动作宜轻一些。
对于曾发生过人流综合征的孕妇,在再次行人流术时,可于术前20-30分钟,肌肉注射阿托品、安痛定,对预防人流综合征的发生可起到良好的效果。
应当强调,尽管人工流产手术绝大多数是安全顺利的,但人流手术绝不是一项避孕措施,它只是避孕失败的一种补救办法或用于某些不适宜继续怀孕(如有怀孕后患病、服用某些药物等致畸因素存在时)的中止妊娠的措施。有些女性不了解多次做人流,尤其是短期内重复做人流的害处,误认为人工流产很便当,甚至屡次施行,这对妇女的身体是不利的。不仅如此,人流手术还有可能使一些妇女常常产生不良回忆,惧怕性生活带来怀孕,导致性冷淡,这是应该避免的。因此,每对育龄夫妇都应认真落实避孕措施,尽量减少人工流产。
了解人工流产
人工流产术(artificial abortion)因为避孕失败的意外妊娠,在妊娠早期人为的采取措施将其终止。根据妊娠周数的大小终止方法有三种。
一、吸刮术(suction and curettage)
[术前准备]
1.询问病史 核对末次月经日期以核实孕周。
2.体格检查 测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查。
3.化验检查 尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验。必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能检查。
4.B超检查 确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形。
5.患者自行排空膀胱。
[麻醉]
一般不需要麻醉,必要时可用棉签蘸1%地卡因放置颈管内3~5min,或宫颈3点、9点处用1%普鲁卡因3~5ml注射。
[手术操作]
1.位置 患者取膀胱截石位,常规外阴、阴道消毒,铺无菌孔巾及腿套,术者做双合诊检查,复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈,2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。
2.探测宫腔 术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉,右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记(图1)。一般孕6~8周,宫腔深度为8~10cm;孕9~10周,宫腔深度为10~12cm。
图1 用探针测量宫腔并用指尖做标记
图2 扩张子宫颈管
3.扩张宫颈 以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈(图2),一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。
图3 将吸管送入宫腔
4.吸管吸引 连接好吸管,进入负压吸引试验无误,按孕周选择吸管粗细及负压大小,小于7周用5~6号吸管,负压为53.2kPa(400mmHg);7~9周用6~7号吸管,负压为53.2~66.5kPa(400~50-0mmHg);9~10周7~8号吸管,负压为66.5~73.1kPa(500~550mmHg),负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm(图3),将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁,寻找胚胎,胎盘附着部位有触海绵样感觉,继而感到有组织被吸进管内,一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1~2周,即可将妊娠物吸引干净。
吸净的标志为:
⑴吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感。
⑵宫腔缩小1.5~2.0cm。
⑶宫颈口有血性泡沫出现。
5.清理宫腔 如果怀疑仍有绒毛、蜕膜未吸净者,可用小刮匙搔刮宫腔,将小刮匙轻轻送入宫底部,自左侧宫角开始逆时针方向环刮1~2周即可。
6.检查吸出物 注意有无绒毛及胚胎,绒毛是否完整,绒毛与蜕膜比例一般为1∶3~4,如未见绒毛或刮出物太少应B超复核,再次排除异位妊娠并将全部吸出物送病理检查以明确诊断。
[并发症及处理]
1.出血 出血超过200ml,与孕妇年龄较大,产次多,妊娠大于3个月,负压不足未吸到着床处,术者技术不熟练有关。应于宫颈注射催产素10~20U,尽快夹取胎盘,清除宫腔组织。术后可给予益母膏30g,2次/日,共3天。
2.人工流产综合征(阿-斯综合征) 与扩张宫颈过速或跳号以及负压过大有关,孕妇常有恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状。给予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射,吸氧,10min后可自行恢复。
3.吸空 发现吸空应立即停止手术,B超复查,严防遗嘱异位妊娠,将吸出的极少组织物送病理检查。
4.漏吸 易发生在极早期的妊娠,过度前屈或后屈的早孕子宫以及畸形子宫未明确诊断者,应在B超下定位实施手术。
5.不全流产 部分绒毛或蜕膜组织未吸出,术后伴出血持续1周以上,血量超过月经,B超复查宫腔内仍有光团反射应行清宫术,术后加用抗生素。
6.子宫损伤 包括子宫穿孔(图4)和宫颈裂伤和术前未能查清子宫大小、位置或哺乳期子宫,用力不当直接有关。如为探针穿孔又无明显症状者,观察随访1~2周,穿孔自愈后再施行手术。如为扩张器或吸管穿孔,需住院观察,必要时剖腹探查。如为宫颈裂伤,根据裂伤大小及深浅,用纱布压迫止血或1号铬制肠线间断缝合宫颈全层。
图4 意外:扩张器穿破子宫后壁
7.吸刮过度 破坏了子宫内膜基底层,形成月经过少或闭经,可用人工周期疗法。
8.感染 如术后体温超过38℃,有急性炎症应住院治疗。
9.宫腔和颈管粘连 吸引时间过长,吸管转动过速、过频,负压过高,用力过大造成的,可出现不同程度的周期性下腹疼痛,用5~6号扩张器分离粘连,排出宫腔内的月经血,为防止再次粘连,放置金属节育环,恢复正常月经3个周期后将环取出。
二、钳刮术(forcep curettage)
[适应证]
1.妊娠11~14周要求终止妊娠者。
2.妊娠在14周以内因各种疾患不宜继续妊娠者。
[禁忌证]
同吸刮术。
[术前准备]
1~5项同吸刮术。
6.宫颈准备 为减少宫颈损伤常需要在术前做好扩张宫颈的准备,常用方法有
⑴舒乐安定丁卡因栓放置15~30min后,宫颈内口可扩张至10mm以上。
⑵术前12~16小时用16~18号橡皮导尿管1~2根插入宫颈,沿宫壁放入宫腔的三分之一。
⑶术前4小时将硅橡胶宫颈塞入置宫颈内口。
⑷怀牛膝、干脐带等,用于扩张宫颈的准备,因制备繁琐、容易感染、效果欠佳,现已少用。
通常孕11周宫颈需扩张至9~11号,孕12~14周扩张至11~12号,可通过中号卵圆钳及8号吸管。
[手术操作]
1.消毒同吸刮术。
2.破膜 用有齿卵圆钳,按子宫屈度进入宫腔,夹破羊膜后(图5),卵圆钳退至宫颈管内口张开钳叶,使羊水流净。
图5 有齿卵圆钳夹破胎膜
3.钳夹胎盘与胎儿 卵圆钳沿子宫后壁进入宫腔,达宫底后略退出少许(图6),在后壁或侧壁寻找胎盘,钳夹到软而厚的组织便向外轻轻牵拉并左右转动,使胎盘逐渐松动、剥离,完整或大块地钳出。大部分或完整的胎盘被钳出后再分别钳取胎儿各位,先钳出胎儿躯体、四肢,最后夹取胎头。
图6 将卵圆钳伸入宫腔底部夹取胎儿和胎盘组织
4.清理宫腔 胎盘及胎儿大部分钳出后,核对胎儿胎盘是否完整,并观察宫腔有无活动性出血及宫缩情况。如出血多,宫颈注射催产素10U,用6~7号吸管40.0~53.0kPa(300~400mmHg)负压吸引宫腔1~2圈,最后用刮匙自宫底左侧开始逆时针搔刮宫壁2圈当感到宫壁粗糙,子宫紧缩,即已干净。
[注意事项]
1.术前用卵圆钳或7号吸管代替探针来探测宫腔深度,以免细小的探针造成子宫穿孔。
2.钳夹胎盘困难时,不能强行牵拉,以免损伤子宫肌壁,应张开钳叶另行夹取。
3.夹到胎儿骨骼后,为避免损伤宫颈动作轻柔,钳出时胎体应以纵轴通过宫颈。
4.术后处理同吸刮术。
[并发症及处理]
1~3项同吸刮术。
4.羊水栓塞 破膜后羊水从开放的宫壁血窦挤入血循环可发生羊水栓塞,所以一定要先放净羊水再行钳刮术。
钳刮术因并发症多,对子宫宫颈损伤大,应予废弃,目前已由药物流产或延续妊娠至4个月后行中期引产术代替。
三、药物流产(drug abortion)
自90年代以来,催经止孕药物发展日趋完善,其优点是方法简便,不需宫内操作,无创伤性。临床使用米非司酮与前列腺素配伍进行药流,80%以上在留观察当天胚囊排出,70%左右蜕膜在2周内排清,1%延续至50~70天以上。
[适应证]
1.年龄18~40岁,近3个月有经周期正常。
2.未用甾体激素药物。
[禁忌证]
1.肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾病、心脏病、哮喘、青光眼、高血压、肝功能异常。
2.带环妊娠、宫外孕、子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。
[用药前准备]
1.B超确诊宫内孕及妊娠大小。
2.必要时血尿常规、肝功能检查。
[方法和剂量]
1.妊娠小于49天 米非司酮第一天早50mg晚25mg,第二天早晚各25mg,第三天早25mg,1小时后服米索前列醇600μg,3小时后未见胎囊排出,按时间每小时增加200μg,至胎囊排出,当天总量可达1200μg。
2.妊娠10~16周 米非司酮500mg2次/日,共两天,第三天阴道后穹隆放置卡孕栓,每两小时放置1mg,至妊娠物排出,最高剂量5mg。或放置米索前列腺醇600μg,每3小时一次,最高剂量1800μg。
用药后严密观察,如失败及时手术(本文所介绍的前两种手术方法)终止妊娠。