孕妇于怀孕28周以前终止妊娠、胎儿体重在1000g以下者,称为流产。自然流产是脂胎儿尚无独立生存能力之前,因某种原因致胚胎或胎儿自动脱离母体排出体外者,其发生率为10~18%。发生于妊娠12周以前的流产,称为早期流产;发生于妊娠12周以后的流产,称为晚期流产。
1、 病因
(1) 基因异常是自然流产最常见的原因,早期流产时,染色体异常者占50~60%。
(2) 母亲接触影响生殖功能的外界因素后,可能发生流产。例如有机汞、铅、放射性物质等。
(3) 母体的某些急、慢性疾病(风疹、重度贫血等);合并有内分泌异常(黄体功能不足等);生殖道畸形或腹部创伤,手术的刺激等因素均可导致流产。
(4) 母体妊娠后,由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿,发生流产。
(5) 母儿血型不合者常引起晚期流产,例如ABO血型及Rh血型不合者。
2、 临床表现
主要表现为阴道流血和下腹疼痛。
(1) 妊娠8周以前的流产,胚胎多已死亡,临床表现为先阴道流血,然后出现腹痛的特点,而且妊娠物排出完整;妊娠8~12周时,由于胎盘绒毛已发育良好,与蜕膜连接牢固,流产时妊娠物不易从子宫壁剥离,排出常不完全,妨碍子宫收缩,失血较多。
(2) 妊娠12周以后,胎盘已经形成,流产经过与足月产和早产相似,先有阵发性子宫收缩,腹痛,继而宫颈扩张,胎儿、胎盘相继排出。
3、 分类
根据流产发生的不同阶段及特点,临床分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,此外,另有二种特殊类型:
(1) 过期流产(指胚胎于宫内死亡已超过2个月,仍未自然排出者)。
(2) 习惯性流产(指自然流产连续发生3次或以上者)。上述各类型流产发生感染,引起子宫腔感染时,称为感染性流产。
4、 诊断
(1) 详细询问病史,尤其是停经日期,流血天数及伴随症状、处理经过等。
(2) 除全面体格检查外,妇科检查需在消毒情况下进行,重点了解宫口是否扩张,内容物排出情况,子宫大小与妊娠月份是否符合、有无压痛等。
(3) 常用辅助检查方法有:
① 绒毛膜促性腺激素(HCG)测定。
② B型超声显像,可以观察有无胎囊、确定胚胎是否存活,有助于选择恰当的治疗方案。
③ 测定孕母血中胎盘生乳素、雌二醇以及二醇的含量,有助于确诊。
(4) 需要与功血、宫外孕、葡萄胎、子宫肌瘤等鉴别。
(5) 各种类型流产的鉴别诊断要点见表。
表 各种类型流产的鉴别诊断
病史 妇科检查
流产类型 ――――――――――――――――――――――――――――妊娠试验
出血量 下腹痛 组织排出 子宫颈口 子宫大小
先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数符合 +
难免流产 中→多 加剧 无 扩张 相符或略小 +或-
不全流产 中→多 减轻 有 扩张或有组 小于妊娠周数 +或-
织堵塞;有时
关闭
完全流产 少→无 轻微或无 完全排出 闭 正常或略大 +或-
5、 治疗与护理
(1) 先兆流产:以保胎为主。
① 耐心解答病人及家属的疑问,安定患者情绪,宣传加强营养的重要性。
② 卧床休息,禁性生活,避免不必要的妇科检查,酌情使用镇静剂。
③ 按病情选用保胎药物,例如维生素E、叶酸、黄体酮(只适用于黄体功能低下者)、甲状腺素(仅用于甲状腺功能低下者)等。
④ 观察腹痛及阴道流血情况,如有组织排出,应送病理检查。
⑤ 加强会阴护理,使用无菌会阴垫以防感染。
⑥ 便秘者禁用肥皂水灌肠,必要时选用开塞露。
⑦ 留晨尿,作妊娠试验,动态观察有助于推测预后。
(2) 难免流产及不全流产:一经诊断,应尽早清除宫腔内容物为原则。
① 安定患者情绪,消除因大量出血引起的紧张心理。
② 主动做好清理宫腔术前准备。
③ 术前、术中根据病情需要使用催产素,以减少出血。
④ 仔细核对宫腔排出物,确定是否完整。
⑤ 出现休克状况时,予以输液、输血,配合抗休克措施,尽快恢复病人正常血压。
⑥ 术后加用抗生素,加强会阴护理,每日擦洗会阴2次,使用无菌会阴垫。
⑦ 观察阴道流血及子宫收缩情况,酌情使用宫缩剂。
⑧ 做好出院指导,一个月内禁盆浴及性生活,落实避孕措施。
(3) 过期流产:确诊后应及早诱发宫缩,促使胎儿及其附属物排出为原则。
① 将各项检查及处理地程序告诉病人,使其理解目的和具体做法以取得合作。
② 按凝血功能障碍进行各项血液学检验。
③ 子宫小于妊娠12周者,用刮宫方法处理,手术前用求偶素2~3天以提高子宫对催产素的敏感性;子宫大于妊娠12周者,宜用催产素滴注等引产方法。
④ 术中警惕子宫穿孔、出血及感染等并发症、术中、术后使用宫缩剂及抗生素。
(4) 习惯性流产:查是诱因,针对病因制定治疗方案。
① 受孕前男女双方做详细体检,包括内分泌功能测定、染色体检查等。
② 已经受孕者,卧床休息,禁止性生活,按先兆流产处理,保胎预防治疗时间必须超过原先发生流产的妊娠期限。
③ 针对病因治疗。
(5) 感染性流产:原则上对出血不多者,先用抗生素控制感染后再清理宫腔;如出血量多或经大量抗生素未能控制感染者,则在静脉滴不抗生素的同时,用卵园钳钳除宫腔内容物。术后继续应用抗生素,待感染控制后再彻底清除宫腔内容物。
① 严格隔离措施。使病人取半卧位,促使炎症局限;腹部可放置冰袋,减少疼痛。
② 加强营养,保证液体入量,维持水、电解质平衡。
③ 加强巡视,及时发现病情变化,保证足量抗生素的治疗效果。
④ 加强会阴部护理,保持局部清洁。
(6) 完全性流产:经确诊后,一般不需要特殊处理。如果排出物不明确,则及早刮宫以确定流产已经完全为宜。
① 加强随访。
② 落实计划生育措施。